In Teil 1 meines Dreiteilers habe ich Euch eine kurze Einführung in Herkunft und Hintergründe dieser BLOG-Reihe zum Besten gegeben.
Konkret geht es um aktuelle Empfehlungen zur Sporternährung, wie sie führende Institutionen in regelmäßigen Abständen ausgeben. Generelle Guidelines zur Gestaltung der Essgewohnheiten, sowie spezifische Vorgaben zur Aufnahme von Protein und Fett wurden schon ausgearbeitet.
Heute soll es insbesondere um die Versorgung mit Mikronährstoffen gehen, die Euch die beste Performance ermöglichen soll, zu der Ihr aktuell in der Lage seid.
Mikronährstoffe
Vitamine
Es gibt keinen Vorgang in unserem Körper, in den nicht ein oder mehrere Mikronährstoffe involviert sind. Dies und die Tatsache, dass es sich dabei um essentielle Nährstoffe handelt, zu deren Versorgung wir einzig und alleine auf die Zufuhr über die Nahrung angewiesen sind, macht die Bedeutung von Mikronährstoffen klar. In Arbeiten wie der von Wolinsky und Driskell (20) wird anschaulich beschrieben, dass sich aus sportlicher Aktivität und dem daraus resultierenden Anstieg an metabolischen Reaktionen ein Mehrbedarf an Mikronährstoffen ergibt. Besonders häufig finden sich bei Sportlern Mangelerscheinungen an Calcium, Beta-Carotin, Vitamin D, B-Vitaminen, Eisen, Zink, Magnesium sowie bei den Radikalfängern Vitamin C, Vitamin E und Selen (20 – 24).
Die Wahrscheinlichkeit auf einen bestehenden oder sich ausbildenden Mangel erhöht sich nochmals mit kalorienreduzierter Diät oder einer Ernährungsform, die eine Art von Einseitigkeit vorschreibt (NoCarb, LowCarb, LowFat, Veganismus… ). Für Sie rechtfertigt sich in vielen Fällen die Aufnahme einer entsprechenden Ergänzung, während sich Personen mit einer ausreichenden Aufnahme über die normale Ernährung keinerlei Vorteile davon versprechen dürfen (20 – 23).
Anmerkung zum Thema "Vorteile und Notwendigkeit einer Mikronährstoff-Ergänzung"
Studien wie die von Calton (25) zeigen einen eindeutigen Zusammenhang zwischen der Aufnahme von Kalorien und der Versorgung mit Mikronährstoffen. Während mit der Aufnahme von durchschnittlich 1748 Kalorien etliche von 27 getesteten Mikronährstoffen bei 4 unterschiedlichen Diätaufbauten nur defizitär verabreicht wurden, stellten die Forscher fest, dass mindestens 27.575 Kalorien nötig wären um eine einigermaßen ausgleichende Versorgung nach RDI zu gewährleisten.
Selbst mit dieser Menge würden sich noch Mangelsituationen bei Vitamin B7, Vitamin D, Vitamin E, Chrom, Jod und Molybdän einstellen, während sich mit etwa 3745 Kalorien der Versorgungsstatus zumindest der verbleibenden Mikronährstoffe nach RDI decken lies. Unterstützende Arbeiten zu dieser These stammen beispielsweise von Misner (26).
B-Vitamine
Vitamine generell und im speziellen die Gruppe der B-Vitamine zählen zu den Substanzen, für die nach Health-Claim konkrete Äußerungen zu belegten Effekten getroffen werden dürfen. Speziell für Sportler ist interessant, dass sich B-Vitamine in die Bildung und die Reparatur von Muskelgewebe einschalten, an der Energieproduktion beteiligt sind, im Falle B-12 die Bildung roter Blutkörperchen fördern, vor einem Überaufkommen an oxidativem Stress schützen, Ermüdung und Müdigkeit vorbeugen, eine normale Funktion des Nervensystems sowie des Immunsystems gewährleisten uvm. (27, 28).
Weibliche Athleten und insbesondere solche mit vegetarischer Ernährungsweise oder ungeordnetem Essverhalten sind häufiger von einem Mangel betroffen. Studie wie die von Woolf (22) deuten darauf hin, dass Sport den Bedarf auf das bis zu 2-fache anhebt. Wenngleich eine kurzfristige Mangelversorgung kein größeres Problem darzustellen scheint, wurde in Verbindung mit andauerndem Mangel bei B12 und Folsäure bereits ein Rückgang der Ausdauerleistungsfähigkeit beobachtet (29).
B-Vitamine übernehmen wichtige Funktionen für Athletinnen und Athleten. Mangelversorgungen sind keine Seltenheit, treten jedoch nochmals häufiger bei kalorienreduzierten, einseitigen und insbesondere mit vegetarisch bis veganen Diäten auf. Eine Ergänzung macht speziell für diese Fälle Sinn.
Vitamin D
Vitamin D gewinnt auch in der Sporternährung zunehmend an Bedeutung. Beigefügte Darstellung veranschaulicht den Stellenwert von Vitamin D, indem sie einen Einblick in die bisher bekannte Rezeptorik von Vitamin D gibt. An allen markierten Einrichtungen unseres Körpers übt Vitamin D irgendeinen Effekt aus und ist daher für weit mehr verantwortlich als nur (wie in unserer Arbeit beschrieben) die Calciumabsorption, die Regulierung von Serum-Calcium sowie Serum-Phosphor und damit die Knochengesundheit.
Rote Punkte und Linien zeigen die Zielgewebe bzw. Organe, die mit Vitamin D agieren.
Nach Health Claims sowie weiteren Studien trägt Vitamin D neben bereits genannten Effekten zudem zu einer normalen Muskelfunktion, sowie einem funktionierenden Immunsystem bei und schaltet sich in die Zellteilung ein (27, 30 – 32).
Mangelerscheinungen bei Vitamin D sind auch unter Sportlern keine Seltenheit. Insbesondere bei Disziplinen die unter Dach stattfinden, sowie in nördlichen Breitengraden, bildet sich häufig ein Mangel aus (33, 34).
Anmerkung
In einer aktuellen Studie von Backx et al stellten die Forscher bei 70 % von insgesamt 128 holländischen Athleten eine mangelnde Versorgung mit Vitamin D fest
Studien berichten, dass sich RDA-Referenzwerte bereits mit der regemäßigen Aufnahme von 200 IE erreichen lassen (33 – 36). Mehr und mehr werden derartige Empfehlungen sowie die RDA-Vorgabe bei Vitamin D absolut zu Recht als ungenügend kritisiert (37, 38).
Anmerkung
Die Mehrheit an Studien mit Sportlern spricht sich für einen Vitamin-D-Status in Höhe von 100 µmol/l als anzustrebende Versorgungsgröße aus. Pauschale Empfehlungen sehen hierfür die Notwendigkeit zur Supplementierung von 3000 IE/Tag, die tatsächlich benötigte Menge variiert jedoch stark, weshalb man ambitionierten Athletinnen und Athleten nur empfehlen kann, sich regelmäßig um die Bestimmung deren Vitamin-D-Status zu kümmern.
Wichtig ist zu erwähnen, dass es bei Vitamin D sowohl ein „zu wenig“ als auch ein „zu viel“ gibt. Wie eine Studie von Hammoud (40) zeigt kann beides mitunter die Fruchtbarkeit des Mannes nachhaltig beeinflussen. Nach Hu et al steht ein zu hohes Aufkommen an Vitamin D zudem in Verbindung mit einem erhöhten Risiko für Nierensteine.
Vitamin-D-Mangel ist nach wie vor keine Seltenheit. In der Szene besteht weitestgehend Einigkeit darüber, dass gängige Aufnahmeempfehlungen zu vorsichtig ausfallen. Speziell für Sportler sollte ein bestimmter 25-D-Status im Blut hergestellt werden. Ratsam ist es aus diesem Grund diesen via Blutanalyse regelmäßig bestimmen zu lassen, insbesondere in sonnenarmen Monaten
Radikalfänger – Vitamine C und E
Die Theorie hinter einer möglichen Notwendigkeit zur Aufnahme zusätzlicher antioxidativer Substanzen bei Sportlern klingt relativ schlüssig. Studien wie die von Powers (23) und Gleeson (42) belegen einen um 10 bis 15-fach erhöhten Sauerstoffverbrauch bei Sportlern und dem zur Folge auch ein erhöhtes Aufkommen an oxidativem Stress, vermittelt durch mehr freie Radikale. Diese wiederum sorgen für erhöhte Lipidperoxidation und damit den Niedergang eigentlich gesunder Zellen. Demgegenüber stehen Aussagen von Nancy Clark (43) und Watson (44), die mit Gewöhnung an Training und spezifische Belastung von einer Anpassung des antioxidativen Systems berichten. Der Umgang mit freien Radikalen scheint also selbst regulierend statt zu finden, sofern alle zur Bildung von Radikalfängern benötigten Nährstoffe bereitgestellt werden.
Seitens der Studienlage gibt es ebenso viele Arbeiten, die von positiven Effekten einer Antioxidantien-Verabreichung berichten wie es Studien gibt, in denen sogar die Rede von vereitelten Anpassungsreaktionen dank überhöhtem Aufkommen antioxidativer Helfer, insbesondere nach der Belastung ist (23, 24, 42, 44). Auch was den Einsatz einzelner Antioxidantien zur Reduzierung von Entzündungen und Muskelkater angeht besteht Uneinigkeit (15, 45). Vermuten lässt sich, dass der Ausgleich eines bestehenden Vitamin-E-Mangels tatsächlich das Aufkommen an freien Radikalen zu reduzieren vermag. Deutlicher scheint dies im Bereich Ausdauersport aufzutreten, weniger stark im Bereich Krafttraining (44). Nicht zuletzt berichten Untersuchungen von pro-oxidativen Effekten ausgehend von einer überhöhten Aufnahme an Antioxidantien (20, 42, 46).
Das größte Risiko für eine nicht ausreichend leistungsfähige körpereigene antioxidative Abwehr besteht bei Low-Carb-Diäten, stark kalorienreduzierten Diäten oder einer zu geringen Aufnahme von Obst, Gemüse, Vollkorn oder an Aminosäuren, aus denen antioxidative Helfer hergestellt werden (5, 44). Abschließend gilt auch für Vitamin C keine grundsätzliche Notwendigkeit zur Supplementierung, wenngleich anstrengende körperliche Belastung den Bedarf erhöht. Lediglich Athleten mit bestehendem Mangel können in Verbindung mit intensiver Belastung von einer Aufnahme im Bereich 100 bis 1000 mg profitieren (21, 47, 48).
Sportliche Betätigung fördert ein erhöhtes Aufkommen an freien Radikalen auf welches sich unser Körper selbständig einstellt, solange wir ihm via Ernährung alle dazu benötigten Substanzen bereitstellen. Notwendigkeit zur Supplementierung besteht lediglich bei einem bestehenden Mangel und auch nur dann lassen sich klare Effekte aus besagter Verabreichung erkennen. Wer es mit Antioxidantien übertreibt, riskiert damit pro-oxidative Effekte – „Die Dosis macht das Gift“.
Mineralstoffe
Auch bei Mineralstoffen berichten Studien immer wieder von ungenügender Versorgung, insbesondere bei weiblichen Athleten. Zu den hauptsächlich Betroffenen zählen Kalzium, Zink, Eisen, und Magnesium (21). Als Gründe für Mangelversorgung werden häufig unzureichende Kalorienaufnahme oder starke Einseitigkeit des Ernährungsstils angegeben (45).
Calcium
Calcium ist wichtig für die Bildung und Aufrechterhaltung gesunder Knochen, schaltet sich aber zudem in die Regulierung von Muskelkontraktionen ein, reguliert die Reizweiterleitung des Nervensystems und fördert eine normale Blutgerinnung. Besonders bei weiblichen Athleten ab dem typischen Wechseljahresalter gewinnt eine ausreichende Versorgung mit Calcium, Vitamin D und Vitamin K zunehmend an Bedeutung, da hier das Osteoporose- und damit auch Fraktur-Risiko stark ansteigen. Auch hier steht Mangelversorgung gerade bei Calcium wieder in Verbindung mit der Aufnahme unzureichender Kalorien, allerdings auch mit explizit zu wenig Milchprodukten oder anderer kalziumreicher Lebensmittel. Besonders hier kann der Einsatz einer entsprechenden Ergänzung (1500 mg elementares Calcium) durchaus Sinn machen (51, 52, 53).
Anmerkung
Wenngleich nach wie vor Stimmen dagegen sprechen, deuten aktuelle Studien die wichtige Rolle von Milchprodukten und deren Calciumanteil an. Sie sagen aus, dass es für die Knochengesundheit im Alter (50) aber auch für die Senkung des Diabetes-Typ II-Risiko wichtig sei. (49)
An Calcium mangelt es häufig, wenn zu wenige tierische Lebensmittel, insbesondere Milchprodukte, verzehrt werden. Für bestimmte Personenkreise empfiehlt sich die Aufnahme einer Ergänzung. Wichtig ist hierbei auch die Versorgung mit Vitamin D und Vitamin K im Auge zu behalten.
Eisen
Eisen ist unentbehrlich zur Bildung sauerstoffhaltiger Proteine wie Hämoglobin und Myoglobin sowie für Enzyme, die an der Energiebereitstellung beteiligt sind (54). Die Fähigkeit zum Sauerstofftransport ist essentiell für Ausdauerdisziplinen, aber auch für eine normale Funktion des Nerven- und Immunsystems (54). Insbesondere bei Frauen zählt Eisenverarmung zu den am häufigsten festgestellten Mangelerscheinungen (55).
Wer davon betroffen ist muss sich mit Symptomen wie beeinträchtigter Muskelfunktion oder begrenzter Arbeitskapazität auseinandersetzen (54, 55, 56). Grundsätzlich gilt es beim Thema Eisen den Eisenmangel (Vermindertes Gesamteisenaufkommen im Körper) von einer Eisenmangelanämie (Eisenmangel-bedingt reduzierte Hämoglobinkonzentration) zu unterscheiden. Von Sportlern, insbesondere von Distanzläufern weiß man um einen erhöhten Eisenbedarf von bis zu 70 % (54). Besonders vegetarisch-orientierte Sportlerinnen und Sportler, oder aber Personen, die regelmäßig zur Blutspende gehen sollten eine RDA orientierte (18mg für Männer und 8mg für Frauen) Ergänzung in Erwägung ziehen (57). Auch die bereits häufig genannte kalorische Unterversorgung fördert Eisenmangel ebenso wie Höhentraining, schnelles Wachstum von Kindern und Jugendlichen, die Menstruation bei Frauen oder Verletzungen, die mit Blutverlust einhergehen (57).
Für leistungsorientierte Frauen, Langstreckenläufer, Jugendliche und Vegetarier aller Ausprägungen empfiehlt sich eine regelmäßige Überwachung des Eisenstatus (57, 58). Kritisch an der Thematik Eisenmangel ist die Tatsache, dass ein festgestellter, akuter Mangel 3 bis 6 Monate in Anspruch nehmen kann, bis er vollständig behoben ist. Im schlimmsten Fall bedroht andauernder Eisenmangel die physische und auch psychische Gesundheit (56, 58).
In einigen Disziplinen wird zeitweise mit einem gewollten Eisenmangel (Hämudilution) trainiert, um damit Anpassungsreaktionen hervorzurufen, die sich unter Wettkampfsituationen positiv auf die Sauerstoffkapazität auswirken können (5).
Wer als Sportler einen echten bestehenden Mangel behebt, darf sich davon eine erhöhte Arbeitskapazität, eine erhöhte Sauerstoffaufnahme, eine reduzierte Herzfrequenz und abnehmende Laktatwerte unter Belastung erhoffen (21). Studien deuten darauf hin, dass Sportlerinnen und Sportler mit bestehendem Eisenmangel, bei dem noch keine Anämie vorliegt, von einer Supplementierung profitieren können (55). Verabreicht werden für gewöhnlich 100 mg Eisen (II) Sulfat für 4 bis 6 Wochen, die dann zu verbesserten Markern wie oben beschrieben führen (56).
Eisenmangel ist ebenso häufig wie einschneidend was die Leistungsfähigkeit angeht, insbesondere im Ausdauersport aber auch im Alltag und in Kraftdisziplinen. Ohne ausreichend Sauerstoff geht einem nichts leicht von der Hand. Gezielte Strategien zur Verarmung ermöglichen „Natural Doping“. Nicht selten wird Eisen substituiert.
Zink
Auch Zink spielt eine wichtige Rolle für Sportler, da es in die Bildung und Reparatur von Muskelgewebe ebenso involviert ist, wie in die Funktionalität des Energiestoffwechsels und des Immunsystems sowie in die Steroidhormonbildung. Wer sich fleischlos oder anderweitig vegetarisch/vegan ernährt, läuft häufiger Gefahr einen Mangel auszubilden. Interessant ist ein direkter Zusammenhang zwischen dem Zinkstatus und dem Schilddrüsenhormonspiegel, dem Ruheenergieumsatzes und der Proteinverwertung.
Erhebungen aus Befragungen im Norden Amerikas weisen auf eine ungenügende Zinkversorgung eines nicht unerheblichen Teils des Bevölkerung hin (54, 55) und stellen im Falle Micheletti et al (59) Mangelsituationen auch bei Sportlern fest.
Zu den häufiger betroffenen Risikogruppen zählen Frauen. Wenngleich der echte Zinkstatus schwer zu bestimmen ist, führen einige Wissenschaftler in deren Arbeiten eine Verringerung bei Muskelstärke, Ausdauer und kardiorespiratorischer Marker auf zu wenig Zink zurück (54, 55, 59). 40 mg gelten bei Zink als „Tolerable Upper Intake Level“ (54). Wird die Zinkaufnahme längere Zeit deutlich überschritten, drohen eine gestörte Nährstoffabsorption bei Kupfer sowie Eisen oder reduzierte Werte bei HDL.
Eine Zinkergänzung über den Bedarf hinaus zeigte bis dato keinerlei leistungsfördernden Effekte.
An Zink mangelt es einer Menge Sportlerinnen und Sportler. Insbesondere solchen, die sich von tierischen Lebensmitteln fernhalten. Es interagiert mit einer Reihe gewichtiger Agenten und beeinflusst sogar verbrannte Kalorien in Ruhe. Wie so oft gibt es auch bei Zink ein „zu viel“ und wie so oft verspricht eine Aufnahme über Bedarfsdeckung keinerlei Vorteil auf die Performance.
Magnesium
Magnesium schaltet sich nachweislich in die Verstoffwechslung aller drei Makronährstoffe ein, reguliert die Membranstabilität und ist für eine normale neuromuskuläre, kardiovaskuläre, hormonelle und immunologische Funktion verantwortlich. Ein Mangel steht in Verbindung mit der Ausdauerleistung, indem es sich in die Sauerstoffanforderung unter Belastung involviert und diese erhöht. Dies kann einen früheren Leistungsabbruch oder schlechtere Ergebnisse beim Leistungstest zur Folge haben. Gerade in Disziplinen die mit Gewichtsklassen arbeiten, finden sich häufig unzureichende Magnesiummengen im Blut. Bei Magnesium empfiehlt es sich, dies bewusst mehr über natürliche Lebensmittel zu beziehen.
Wo dies nicht möglich ist, kann eine Ergänzung möglicherweise von Vorteil sein.
Anmerkung
Lebensmittel mit hohem Magnesiumgehalt sind Kakao, Cashewkerne, Soja, Mandeln, Erdnüsse, Vollkornbrot oder Haferflocken.
Magnesiummangel bedeutet nicht nur Muskelkrämpfe, sondern eine Reihe weitere unschöner Begleiterscheinungen. Wer sich „nussreich“ ernährt hat gute Chancen seinen Bedarf auch ohne Supplementierung zu decken, sofern die Kalorien in die Bilanz passen.
Natrium, Chlorid und Kalium
Natrium genießt in Sportlerkreisen eher ein Schattendasein und wird teilweise sogar gezielt gemieden, dabei handelt es sich dabei um eines der wichtigsten Elektrolyte überhaupt von dem man weiß, dass es als erstes unter Belastung über den Schweiß ausgeschieden wird (60 – 63).
Wer viel schwitzt hat einen wesentlich höheren Bedarf an Elektrolyten, als er von offizieller Seite ausgegeben wird (2,3 g Natrium / Tag, 3,6 g Chlorid / Tag). In Sportgetränken für Ausdauersportler finden sich für gewöhnlich Natrium, Kalium und Kohlenhydrate (61 – 63).
Kalium ist wichtig für den Flüssigkeitshaushalt, das Elektrolytgleichgewicht sowie die Nervenübertragung und übernimmt aktive Transportmechanismen. Während intensiver Belastung nehmen die Kaliumbestände etwas langsamer ab als die von Natrium. Wer sich reich an Gemüse, Obst, Nüssen, Samen, Milchprodukten und magerem Fleisch ernährt, läuft nur selten Gefahr hier einen Mangel auszubilden.
Das Dreiergespann Natrium, Kalium, Chlorid steuert den Flüssigkeitshaushalt und schaltet sich aktiv in die Weiterleitung von Nerven an die Muskeln weiter, um gezielte muskuläre Aktion überhaupt erst zu ermöglichen. Verluste gilt es auszugleichen, hier ist die Natriumversorgung eher als kritisch anzusehen als die von Kalium, insbesondere wenn größere Natriumverluste über den Schweiß zu erwarten sind.
Resümee
In Teil 2 meines Dreiteilers haben wir jede Menge neues zu Mikronährstoffen erfahren. Interessant zu erfahren ist wie hinreichend belegt Mangelsituationen bei etlichen Substanzen zu sein scheinen. Diese Erkenntnis und das Sammelsurium an Effekten, Aufgaben und Funktionen, in welche Mikronährstoffe involviert sind, macht eines ganz klar. Seine „Mikros zu fitten“ ist mindestens genauso wichtig wie eine gute Planung bei Makronährstoffen.
In Teil 3 wird es um die Themen Flüssigkeit und Nutrition-Timing gehen. Auch hier wurde einiges geschrieben und empfohlen, das man sich als Sportlerin oder Sportler zu Gemüte führen sollte.
Sportliche Grüße
Holger Gugg
www.body-coaches.de
Quellen
(20) https://www.crcpress.com/Sports-Nutrition-Vitamins-and-Trace-Elements-Second-Edition/Wolinsky-Driskell/p/book/9780849330223
(21) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15212745
(22) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17240780
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(24) http://www.ufjf.br/renato_nunes/files/2013/01/Nutri%C3%A7%C3%A3o-e-performance-2009-ACSM.pdf
(25) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2905334/pdf/1550-2783-7-24.pdf
(26) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2129155/
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(29) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12778049
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(31) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16816479
(32) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23115811
(33) http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1359/JBMR.040511/full
(34) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17179460
(35) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16604147
(36) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12499343
(37) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11157326
(38) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18458363
(40) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3720097/
(41) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28335477
(42) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14971437
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(44) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16089272
(45) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10701711
(46) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12945825
(47) http://ajcn.nutrition.org/content/84/1/265.full
(48) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK225483/
(49) http://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(17)30261-3/fulltext
(50) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28250192
(51) http://www.femaleathletetriad.org/professionals/position-stands/
(52) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17909417
(53) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16815126
(54) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK222310/
(55) http://jandonline.org/article/S0002-8223(09)00006-6/references
(56) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14985219
(57) http://www.humankinetics.com/products/all-products/advanced-sports-nutrition-2nd-edition
(58) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14669928
(59) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11475319
(61) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12801207
(62) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18347681
(63) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17277604
